INFORMACJA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA NIELETNIEGO

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* Pole wymagane

Wszystkie podane informacje są objęte tajemnica lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed zabiegiem.

Imię i Nazwisko *
PESEL *
Telefon *
Adres *
Czy dziecko czuje się ogólnie zdrowo?
Tak
Nie
Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczyło się?
Tak
Nie
Jeśli tak to z jakiego powodu?
Czy aktualnie się na coś leczy?
Tak
Nie
Jeśli tak to na co?
Czy przyjmuje jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)
Tak
Nie
Jeśli tak to jakie?
Czy jest na coś uczulone?
Tak
Nie
Jeśli tak to na co?
Czy występują u dziecka:
duszność
obrzęki
pokrzywka
swędzenie

 

Czy dziecko było kiedyś leczone ze względu na:

Zaburzenia okołoporodowe
Tak
Nie
Szmery serca
Tak
Nie
Choroby serca
Tak
Nie
Gorączka reumatyczna
Tak
Nie
Anemia
Tak
Nie
Niedokrwistość
Tak
Nie
Hemofilia / problemy z krwawieniem
Tak
Nie
Transfuzja krwi
Tak
Nie
Zapalenie wątroby
Tak
Nie
HIV+ / AIDS
Tak
Nie
Gruźlica
Tak
Nie
Choroby wątroby
Tak
Nie
Choroby nerek
Tak
Nie
Cukrzyca
Tak
Nie
Rak
Tak
Nie
Porażenie mózgowe
Tak
Nie
Drgawki
Tak
Nie
Astma
Tak
Nie
Rozszczep wargi / podniebienia
Tak
Nie
Wada mowy lub słuchu
Tak
Nie
Wady wzroku / soczewki kontaktowe
Tak
Nie
Choroby skóry
Tak
Nie
Trudności z zasypianiem
Tak
Nie
Problemy emocjonalne
Tak
Nie
Radioterapia
Tak
Nie
Zaburzenia wzrostu
Tak
Nie
Niemożność skupienia się
Tak
Nie
Zapalenie stawów
Tak
Nie
inne dolegliwości - jakie?
Czy szczepienia dziecka są aktualne?
Tak
Nie
Czy było już kiedyś operowane?
Tak
Nie
Jeśli tak to kiedy i z jakiego powodu?
Czy dobrze zniosło znieczulenie?
Tak
Nie
Czy zażywa środki uspakajające, nasenne?
Tak
Nie
Czy twoje dziecko ostatnio dużo urosło?
Tak
Nie
Jeśli tak to ile?

 

Dziewczynki:

Czy jest już menstruacja?
Tak
Nie
Jeśli tak to od kiedy?
Czy stosuje tabletki antykoncepcyjne?
Tak
Nie

 

WYWIAD STOMATOLOGICZNY

 

A. Czy dziecko choruje na następujące choroby:

nawracające zapalenie dziąseł ?
Tak
Nie
Nie wiem
opryszczkowe zapalenie jamy ustnej ?
Tak
Nie
Nie wiem
afty nawrotowe ?
Tak
Nie
Nie wiem
drożdżyce jamy ustnej ?
Tak
Nie
Nie wiem
zapalenie zatok ?
Tak
Nie
Nie wiem
próchnica i bóle zębów ?
Tak
Nie
Nie wiem
trudności z otwieraniem i zamykaniem ust ?
Tak
Nie
Nie wiem
trzaski, trzeszczenia w stawie skroniowo-żuchwowym ?
Tak
Nie
Nie wiem
nawykowe zwichniecie stawu skroniowo-żuchwowego (po szerokim otwarciu niemożność zamknięcia ust) ?
Tak
Nie
Nie wiem
gardła lub migdałków ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

B. Czy występują u dziecka parafunkcje:

zgrzytanie zębami w nocy lub dzień ?
Tak
Nie
Nie wiem
zaciskanie zębów ?
Tak
Nie
Nie wiem
obgryzanie paznokci ?
Tak
Nie
Nie wiem
przygryzanie warg, policzka, języka ?
Tak
Nie
Nie wiem
nagryzanie obcych przedmiotów (długopisy, okulary) ?
Tak
Nie
Nie wiem
żucie gumy ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

C. Czy dziecko przebyło następujące urazy:

zębów ?
Tak
Nie
Nie wiem
szczęk lub twarzy ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

D. Inne problemy:

skrzywienie przegrody nosa ?
Tak
Nie
Nie wiem
nawykowe oddychanie przez usta ?
Tak
Nie
Nie wiem
chrapanie ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

E. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy dziecko miało wykonywane zabiegi w innym gabinecie? Jeśli tak to w jakim?

stomatologicznym ?
Tak
Nie
Nie wiem
kosmetycznym (włącznie z tatuażem) ?
Tak
Nie
Nie wiem
fryzjerskim ?
Tak
Nie
Nie wiem
F. Czy dziecko było leczone ortodontycznie ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

Niniejszym oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Wszystkie zmiany sytuacji zdrowotnej dziecka zobowiązuję się zgłosić przy najbliższej wizycie. Wyrażam zgodę na przechowywanie dokumentacji dziecka w tutejszej placówce. Wyrażam zgodę na przetwarzanie (przechowywanie, korzystanie) danych osobowych dziecka (nazwisko, adres) w tutejszej placówce. Podane przez Państwa dane i wykonana dokumentacja fotograficzna objęte są tajemnicą lekarską.

Proforms
Reload
mad4media user interface design

Ta witryna korzysta z plików cookie. Aby dowiedziec sie wiecej o plikach cookie oraz jak je usunac, kliknij: nasza polityka prywatnosci.

Akceptuje pliki cookie dla tej witryny.

EU Cookie Directive Module Information