INFORMACJA DOTYCZĄCA STANU ZDROWIA PACJENTA

Generated with MOOJ Proforms Basic Version 1.3
* Pole wymagane

Wszystkie podane informacje są objęte tajemnica lekarską i służą trosce o Państwa bezpieczeństwo. Proszę dokładnie odpowiedzieć na poniższe pytania. W przypadku trudności z odpowiedzią proszę pominąć pytanie i wyjaśnić wątpliwości z lekarzem prowadzącym. Poniższe pytania służą do zebrania informacji koniecznych do wybrania właściwego sposobu leczenia oraz wybrania odpowiedniego znieczulenia przed zabiegiem.

Imię i Nazwisko *
PESEL *
Telefon *
Adres *
Czy czuje się Pan(i) ogólnie zdrowy(a)?
Tak
Nie
Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczył(a) się Pan(i) w szpitalu?
Tak
Nie
Jeśli tak to z jakiego powodu?
Czy aktualnie się Pan(i) na coś leczy
Tak
Nie
Jeśli tak to na co?
Czy przyjmuje Pan(i) jakieś leki? (zwłaszcza aspirynę, leki przeciwkrzepliwe)
Tak
Nie
Jeśli tak to jakie?
Czy jest Pan(i) na coś uczulony(a)?
Tak
Nie
Jeśli tak to na co?
Czy występują u Pana(i):
duszność
obrzęki
pokrzywka
swędzenie
Czy ma Pan(i) skłonność do krwawień?
Tak
Nie
Czy miał Pan(i) epizody zasłabnięcia lub utraty przytomności?
Tak
Nie
Czy posiada Pan(i) rozrusznik serca?
Tak
Nie

 

Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na którąś z następujących chorób?

choroby serca (zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego)
Tak
Nie
inne choroby układu krążenia (nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności)
Tak
Nie
choroby naczyń krwionośnych (żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu)
Tak
Nie
choroby płuc (rozedma, zapalenie płuc, gruźlica, astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli)
Tak
Nie
choroby układu pokarmowego (choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit)
Tak
Nie
choroby wątroby (kamica, żółtaczka, marskość wątroby)
Tak
Nie
choroby układu moczowego (zapalenie nerek, kamica nerkowa, trudności w oddawaniu moczu)
Tak
Nie
zaburzenia przemiany materii (cukrzyca, dna moczanowa)
Tak
Nie
choroby tarczycy (nadczynność, niedoczynność, wole obojętne)
Tak
Nie
choroby układu nerwowego (padaczka, niedowłady, utraty przytomności, porażenia, zaburzenia czucia, miastenia)
Tak
Nie
choroby układu kostno-stawowego (bóle korzonkowe, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów, stany po złamaniach)
Tak
Nie
choroby krwi i układu krzepnięcia (hemofilia, anemia, skłonność do wylewów krwawych, krwawień z nosa, przedłużone krwawienie po usunięciu zęba)
Tak
Nie
choroby oczu (jaskra)
Tak
Nie
zmiany nastroju (depresja, nerwica)
Tak
Nie
choroby zakaźne
żółtaczka zakaźna A
żółtaczka zakaźna B
żółtaczka zakaźna C
AIDS
gruźlica
choroby weneryczne
choroba reumatyczna
Tak
Nie
osteoporoza
Tak
Nie
inne dolegliwości - jakie?
Jaki był ostatni pomiar ciśnienia krwi?
Czy był(a) Pan(ani) już kiedyś operowany(a)?
Tak
Nie
Jeśli tak to kiedy i z jakiego powodu?
Czy dobrze zniósł Pan(i) znieczulenie?
Tak
Nie
Czy miał Pan(i) przetaczaną krew?
Tak
Nie
Jeśli tak to kiedy i z jakiej przyczyny?
Czy pali Pan(i) tytoń?
Tak
Nie
Jeśli tak, to ile i od kiedy?
Czy pije Pan(i) alkohol?
Tak
Nie
Czy zażywa Pan(I) środki uspakajające, nasenne, narkotyki?
Tak
Nie
Jeśli tak to jakie?

 

Pytania dotyczące kobiet:

Czy jest Pani w ciąży?
Tak
Nie
Jeśli tak to w którym miesiącu?
Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę?
Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne?
Tak
Nie

 

WYWIAD STOMATOLOGICZNY

A. Czy chorował (choruje) Pan(i) na następujące choroby:

nawracające zapalenie dziąseł ?
Tak
Nie
Nie wiem
opryszczkowe zapalenie jamy ustnej ?
Tak
Nie
Nie wiem
afty nawrotowe ?
Tak
Nie
Nie wiem
drożdżyce jamy ustnej ?
Tak
Nie
Nie wiem
zapalenie zatok szczękowych ?
Tak
Nie
Nie wiem
zapalenie jamy ustnej z powodu używanych protez ?
Tak
Nie
Nie wiem
zapalenie stawu skroniowo-żuchwowego ?
Tak
Nie
Nie wiem
trzaski, trzeszczenia w stawie skroniowo-żuchwowym ?
Tak
Nie
Nie wiem
nawykowe zwichniecie stawu skroniowo-żuchwowego (po szerokim otwarciu niemożność zamknięcia ust) ?
Tak
Nie
Nie wiem
gardła lub migdałków ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

B. Czy występują u Pana(i) parafunkcje:

zgrzytanie zębami w nocy lub dzień ?
Tak
Nie
Nie wiem
zaciskanie zębów ?
Tak
Nie
Nie wiem
obgryzanie paznokci ?
Tak
Nie
Nie wiem
przygryzanie warg, policzka, języka ?
Tak
Nie
Nie wiem
nagryzanie obcych przedmiotów (długopisy, okulary) ?
Tak
Nie
Nie wiem
żucie gumy ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

C. Czy przebył(a) Pan(i) następujące urazy:

zębów ?
Tak
Nie
Nie wiem
szczęk lub twarzy ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

D. Inne problemy:

skrzywienie przegrody nosa ?
Tak
Nie
Nie wiem
nawykowe oddychanie przez usta ?
Tak
Nie
Nie wiem
chrapanie ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

F. Czy w ciągu ost. 3 miesięcy miał Pan (i) wykonywane zabiegi w innym gabinecie? Jeśli tak to w jakim ?

stomatologicznym ?
Tak
Nie
Nie wiem
kosmetycznym (włącznie z tatuażem) ?
Tak
Nie
Nie wiem
fryzjerskim ?
Tak
Nie
Nie wiem
G. Czy był (a) Pan (i) leczony (a) ortodontycznie ?
Tak
Nie
Nie wiem

 

Niniejszym oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Wszystkie zmiany mojej sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić przy najbliższej wizycie. Wyrażam zgodę na przechowywanie mojej dokumentacji w tutejszej placówce. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przechowywanie, korzystanie) moich danych osobowych (nazwisko, adres) w tutejszej placówce. Podane przez Państwa dane i wykonana dokumentacja fotograficzna objęte są tajemnicą lekarską.

Proforms
Reload
mad4media user interface design

Ta witryna korzysta z plików cookie. Aby dowiedziec sie wiecej o plikach cookie oraz jak je usunac, kliknij: nasza polityka prywatnosci.

Akceptuje pliki cookie dla tej witryny.

EU Cookie Directive Module Information